Co wiesz o zespole pozakrzepowym?

Zespół pozakrzepowy (ZPZ) jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich (ZŻG). Rozwija się u 20–50% chorych w ciągu 2 lat po przebyciu ZŻG, głównie u pacjentów, u których ZŻG był źle leczony. Nasilenie ZPZ bywa różne: od minimalnego dyskomfortu, poprzez postacie cięższe z przewlekłym bólem i uporczywym obrzękiem kończyny. Prowadząc do bardzo ciężkiego ZPZ przebiegającego z owrzodzeniem kończyny, który się rozwija u 5–10% chorych. Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) szacuje się na 0,7–2 na 1000 osobolat. Ponad 1/3 przypadków dotyczy osób po 60. roku życia. W związku ze starzeniem się populacji pojawia się rosnący problem zdrowia publicznego, przewiduje się więc wzrost częstości występowania ZPZ.

Patofizjologia ZPZ nie jest w pełni poznana. Prawdopodobnie w rozwoju tego schorzenia bierze udział kilka czynników:

• uszkodzenie zastawek żylnych, do którego dochodzi w ciągu kilku dni lub tygodni po wystąpieniu ostrej ZŻG;
• niepełna fibrynoliza prowadząca do pozostania resztkowej skrzepliny i zwężenia światła naczynia;
• upośledzenie mikrokrążenia związane z przetrwałym nadciśnieniem żylnym. 

Objawy kliniczne choroby

Do objawów należy tępy i jednostajny ból, uczucie ciężkości kończyny, obrzęk, skurcze mięśni, świąd lub mrowienie wzdłuż zajętej kończyny, rzadziej tzw. chromanie żylne, czyli występowanie napadowego bólu w zajętej kończynie podczas chodzenia. Objawy te mogą występować w różnych kombinacjach i mieć charakter stały lub okresowy. Zwykle nasilają się podczas stania i chodzenia, a zmniejszają po odpoczynku i w pozycji leżącej.

Wczesnym objawem przedmiotowym jest obrzęk kończyny, po którym w różnym czasie rozwija się tzw. lipodermatosclerosis (spoiste, tkliwe stwardnienie tkanki podskórnej na przyśrodkowej powierzchni podudzia) oraz zmiany wypryskowe na skórze. Następnie u niektórych chorych pojawiają się wtórne żylaki powierzchowne oraz owrzodzenia żylne, często poprzedzone niewielkim urazem. Zwykle owrzodzenia żylne są przewlekłe, niebolesne i niegojące się, zlokalizowane w okolicy kostki przyśrodkowej. Zastoinowe owrzodzenia żylne są powierzchowne, bogate w fibrynę, mają zapalne brzegi i często wykazują tendencję do nawrotów po całkowitym zagojeniu. Obraz kliniczny ZPZ jest jednak nieswoisty i wymaga różnicowania z innymi niż ZŻG przyczynami podobnych objawów, takimi jak pierwotna niewydolność żylna, przewlekła zastoinowa niewydolność serca lub przebyty uraz.

Rozpoznanie choroby

Nie ma obiektywnego badania uznanego za złoty standard w rozpoznawaniu ZPZ. Rozpoznanie ustala się na podstawie przesłanek klinicznych, czyli występowania typowych objawów ZPZ u chorego po przebytej ZŻG.

Badania obrazowe

Jeśli nie ma objawów klinicznych ZPZ u osoby, która przebyła ZŻG, to samo stwierdzenie patologii układu żylnego w nieinwazyjnych lub inwazyjnych badaniach obrazowych nie upoważnia do rozpoznania ZPZ. Nieprawidłowości układu żylnego, takie jak przepływ zwrotny przez zastawki żylne, przetrwałe ograniczenie drożności czy nadciśnienie żylne występują u wielu chorych z objawami ZPZ, jednak mogą występować również u osób po przebytej ZŻG, u których nie ma objawów ZPZ.

Wstępnym badaniem diagnostycznym z wyboru jest badanie USG Color Doppler, które pozwala zlokalizować refluks i zwężenia naczyń żylnych.

Inne metody obrazowania są rzadziej stosowane z uwagi na ograniczoną dostępność, koszt lub inwazyjność:

• ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (intravascular ultrasound – IVUS) pozwala lepiej uwidocznić zakrzepicę żył biodrowych i żyły głównej dolnej;
• wenografia wstępująca jest metodą inwazyjną dającą panoramiczny obraz układu żylnego poniżej więzadła pachwinowego;
• pomiar ciśnienia marszowego (ambulatory venous pressure – AVP) pozwala na ogólną ocenę dysfunkcji układu żylnego;
• inne metody, takie jak rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, pozwalają uzyskać trójwymiarowy obraz układu żylnego.

dr n. med. Mateusz Majewski